Минимум лекарств - максимум эффекта

И. Ю. Михалев, Л. М. Прохорский, И. И. Гайдомака
Ставропольская Государственная Медицинская Академия


И. Ю. Михалев

"Широко простирает химия руки свои в дела человеческие ..."

Это крылатое высказывание с каждым годом становится все актуальнее и, без сомнения, достижения химической науки самое значимое свое влияние оказывает на состояние здоровья каждого конкретного человека и Планеты в целом. В настоящее время арсенал химиотерапевтических средств огромен, а информация об имеющихся и вновь появляющихся лекарственных препаратах доступна практически каждому. Таким образом, на сегодняшний день врачи сталкиваются с такой ситуацией, когда пациенты "лечатся" сами, используя в виде назначения советы соседки по квартире, теле- и радиорекламы, в лучшем случае, справочной литературы. Эта ситуация привела к тому, что в последние годы в виде сопутствующего заболевания все чаще встречается диагноз "лекарственная болезнь". Появился даже новый медицинский термин "полипрагмазия" - избыточное назначение самим пациентом или врачом медикаментозных средств, которые со временем и вызывают лекарственную болезнь. Возникшая ситуация имеет огромное количество причин. Это и недостатки страховой медицины, и не всегда адекватная рекламная деятельность некоторых производителей фармацевтических препаратов, но, самое главное, это недостаток объективной информации о возможностях немедикаментозных методов в комплексном лечении, как у самих пациентов, так и у врачей.

Настоящий материал имеет своей целью познакомить или напомнить читателю о показаниях, противопоказаниях и возможностях немедикаментозных методов лечения, к которым относятся: мануальная терапия, лечение посредством воздействия на биологически активные зоны тела человека, различные виды массажа (в том числе массаж внутренних органов и тканей), водо- и грязелечение, лечебная физкультура, лечение питанием, психотерапия. Все перечисленные методы должны применяться в адекватном объеме и сочетании на всех этапах медицинской реабилитации: диспансерном, стационарном и, особенно, курортном.

Судьба лечебных подходов и методов различна. Часть из них бесследно исчезает, не успев появиться и утвердиться, другие, пройдя длинный, иногда многовековой путь, сохраняются и совершенствуются, третьи, пережив период забвения, вновь оживают и, совершенствуясь, предстают в новом освещении.

К числу последних может быть отнесен древнейший из известных в истории медицины лечебных методов - метод мануальной терапии или коррекция внутри - и околосуставных взаимоотношений руками врача (целителя, лекаря и пр.). Манипуляционная терапия также стара, как и история человечества. Всегда существовали знахари, умеющие "вправлять" или "исправлять" вывихи и переломы суставов, в том числе и суставы позвоночника.

Многочисленные изображения древности представляют нам манипуляционное лечение: больной лежит на специально сконструированном столе, ему проводят вытяжение за голову и ноги. Врач проводит манипуляции на определенном позвонке. Этот вид лечения применялся. очевидно, во все времена. Основатель европейской медицины Гиппократ уже в V веке до нашей эры рассматривал терапию позвоночника наряду с хирургией и лекарственным лечением, как один из краеугольных камней медицины; "Позвонки смещаются не сильно, а совсем немного..., необходимо изучать позвоночник, так как многие заболевания связаны с позвоночником, и эти знания необходимы для излечения многих болезней" (по Waerland).

Однако если из примитивной фармакотерапии (травами) и хирургии древности развились, особенно на протяжении двух последних столетий, новейшие фармакотерапия и хирургия, мануальная терапия осталась на том же уровне развития, на котором она находилась в древности. В новые времена известна только группа лекарей - любителей (английские "bone setters"), занимавшихся манипуляционным лечением. Такая ситуация сохранялась примерно до второй половины XIX века.

Только благодаря хирургу Andrew Still было вновь открыто значение манипуляционного лечения позвоночника и разработаны новые ее методики на научной основе того времени. В 1874 году он основал в Кирксвилле свою остеопатическую школу. В 1895 году торговец B.J. Palmer основал школу хиропрактиков. Где им были получены практические навыки до сих пор неизвестно.

С определенной точки зрения и на сегодняшний день между хиропрактиками и остеопатами существуют различия в стиле работы. Остеопаты придают большое значение функциональным нарушениям, хиропрактики структурным нарушениям позвоночника. Остеопаты предпочитают использовать при работе "большой рычаг" (голову или конечности), имея при этом целью определенный двигательный сегмент; хиропрактики пользуются преимущественно "малым рычагом" (остистые отростки позвонка), на который воздействуют прямым контактом. Остеопаты наряду с манипуляциями применяют мягкую мобилизацию и легкий массаж, хиропрактики ограничиваются только манипуляциями. С другой стороны хиропрактики больше внимания уделяют статике и рентгенологическим данным. Остеопаты все время пытаются стать на один уровень с общей медициной, в противовес этому отношение хиропрактики к официальной медицине явно враждебное. Остеопаты считают нарушения в позвоночнике структурными, а хиропрактики твердо стоят на теории подвывиха (речь не идет о переломах и опухолях позвонков).

Как некогда алхимики, пытаясь создать философский камень, синтезировали огромное количество химических соединений, из которых родилась наука химия, так и хиропрактики, остеопаты и народные целители, наработав огромный эмпирический материал, послужили прародителями мануальной медицины.

С 50-х годов нашего столетия в Европе стали образовываться школы мануальной медицины, которые, обобщив практический опыт остеопатии, хиропрактики и народной медицины, стали обучать врачей с учетом знаний анатомии, патологической анатомии, физиологии, биомеханики и рентгенологии. Параллельно с этим целый ряд научно-исследовательских институтов и лабораторий занялись вопросом уточнения механизма действия мануальной терапии. Начинает прослеживаться международное сотрудничество врачей в области мануальной терапии. Первый Международный конгресс по мануальной медицине проходил в 1958 г. в Швейцарии, второй - в 1960 г. в ФРГ, третий - в 1962 г. в Ницце. На третьем конгрессе было принято решение об образовании Международного общества врачей по мануальной медицине. В сентябре 1965г. в Лондоне состоялся Первый Учредительный конгресс международной федерации мануальной медицины (МФММ). В 1983 г. уже существовали 22 медицинских общества или секции мануальной терапии практически во всех странах Европы.

Значение этого процесса очевидно: мануальная медицина стала одной из научных медицинских дисциплин и приобрела международный масштаб. Все более утверждается в сознании, что манипуляции особенно на позвоночнике, так же как и хирургия, не могут быть сферой деятельности дилетантов.

Основные положения современной мануальной медицины можно представить в следующем виде: К функциям позвоночника относятся движение, защита, опора и сохранение равновесия под контролем центральной регуляции моторики с целью адаптации осевого органа к постоянно меняющимся требованиям окружающей среды и организма. Клинически значимым нарушением функции позвоночника в ответ на статистические и динамические перегрузки, заболевания внутренних органов является ограничение его подвижности в двигательном сегменте - обратимое блокирование, которое может вызывать функциональные нарушения в отдаленных областях, кроме того блокирование может носить врожденный характер (нарушение тропизма, люмбализация, сакрализация, spina bifidum и др). Компенсаторным механизмом блокирования всегда является гипермобильность различной степени выраженности. Функциональные нарушения приводят к нарушению трофики, вызывая тем самым дистрофически дегенеративные изменения в позвоночнике, что в свою очередь ограничивает приспособляемость позвоночника к дальнейшим функциональным нарушениям. Функциональное нарушение в позвоночном суставе - это ноцицептивное раздражение, которое при достаточной интенсивности и соответствующей чувствительности нервной системы ощущается как боль и ведет к клиническому проявлению (заболеванию). Вертеброгенный фактор может лежать в основе патогенеза болезней внутренних органов, однако его роль должна быть тщательно оценена.

При определении показаний к мануальной терапии мы исходим не из диагноза, а из патогенетических взаимосвязей. Предпосылкой для лечения является связь нарушений функции двигательной системы с основными клиническими проявлениями. Следовательно, объектом манипуляций являются функциональные нарушения, вызванные блокированием отдельных суставов и сами функциональные блоки.

В связи с показаниями к лечению методами мануальной терапии следует напомнить схему Stoddart, которая определяет 5 степеней подвижности в исследуемых суставах.

  • Степень 0: подвижность отсутствует вообще; эта степень соответствует анкилозу и обычные приемы мануальной терапии в этой области не эффективны.
  • Степень 1: тяжелое блокирование, которое непосредственно не подлежит лечению, а требует предварительного перевода этой степени во вторую.
  • Степень 2: блокирование можно лечить без применения силы.
  • Степень 3: подвижность нормальная, сустав по возможности не трогать.
  • Степень 4: гипермобильность, обычные методы мануальной терапии противопоказаны.

После выявления уровня функциональных блоков, их направления, степеней подвижности и актуальности в каждой конкретной патогенетической цепи мы начинаем лечение с блокирования второй степени в направлении наименьшего блокирования, кроме того желательно, чтобы это направление совпадало с направлением наименьшей болезненности. Затем приступаем к блокированиям первой степени с целью перевода их во вторую степень с последующим разрешением. Параллельно следует воздействовать на клинически актуальные уровни гипермобильности. Этой теме планируется уделить особое внимание в последующих публикациях.

Количество функциональных блоков, на которое следует воздействовать в один сеанс, индивидуально. Субъективная оценка пациента в отношении изменений болезненных ощущений после лечения не всегда объективный критерий. Важно, чтобы деятельность врача контролировалась оценкой изменения двигательного стереотипа в направлении его оптимальности. Автор считает, что манипуляции не должны быть частыми, но лечение может быть достаточно долгим, если оно дает хорошие результаты. В этих случаях следует помнить о возможных случаях аггравации и манипуломании.

Чрезвычайно важны профилактические мероприятия, которые можно разделить на группы:

  • Клиническая профилактика - лечение блокирований, удаленных от места болезненных ощущений во избежание рецидивов и формирования дополнительных патологических паттернов.
  • Текущая профилактика - диспансерное наблюдение людей с повышенным фактором риска развития вертеброгеннообусловленных заболеваний (беременные женщины, спортсмены, шахтеры, шофера и др.).
  • Генетическая профилактика - наблюдение за подрастающим поколением с целью выявления возможных мальформаций и коррекции возникших или возникающих нарушений.

Последние два пункта могут показаться делом далекого будущего при недостаточном числе врачей, получивших специальное образование по мануальной терапии, хотя с точки зрения огромного экономического ущерба от вертеброгенных нарушений и небольших расходов. которых требует мануальное лечение, его преимущества очевидны.

Основными противопоказаниями к лечению пациентов методами мануальной терапии являются свежие травматические и неопластические процессы. В остальных случаях противопоказаний практически нет, противопоказано только неадекватное воздействие. Беременность, пожилой возраст, грыжи межпозвонкового диска любого направления, клинических проявлений и размера, аномалии в развитии в настоящее время не являются абсолютными противопоказаниями к лечению методами мануальной терапии.

Мануальная терапия, как и любое другое направление в медицине имеет свои методы и подходы. К ним относятся релаксация, постизометрическая релаксация мышц, мобилизация, манипуляция, различные виды массажа.

Релаксация в мануальной терапии - это комплексный подход с целью ликвидации психо-эмоционального и физического напряжения пациента. Без доверительных, основанных на этикодеонтологических принципах отношений между больным и врачом получение стойкого терапевтического эффекта весьма проблематично. Специальные укладки снижающие локальную фиксацию, и как следствие, снижающие болевой синдром уже на первом этапе позволяют добиться определенного эффекта. Кстати сказать, существует целое направление в мануальной медицине - лечение позами, которые способствуют расслаблению укороченных мышц и деблокированию в актуальном позвоночно-двигательном сегменте.

Постизометрическая релаксация мышц сравнительно новый раздел мануальной терапии. Первоначально она применялась преимущественно с целью мобилизации соответствующего двигательного сегмента позвоночника перед проведением манипуляции - деблокирования суставов. В последующем выяснилось, что методика оказывается адекватной и при лечении мышечно-дистонических синдромов.

Сущность методики состоит в расслаблении мышц, достигаемом после пассивного растяжения вслед за выполнением ею работы в изометрическом режиме в течение 7 - 10 секунд. Статическая нагрузка (изометрическая работа) и пассивное растяжение мышц повторяются 3 - 5 раз до наступления аналгезирующего эффекта и релаксации соответствующей мышцы. Таким образом производится растяжение мышцы до максимально возможной величины. Активное противодействие пациента (изометрическую работу) можно заменить напряжением мышц, возникающим при глубоком вдохе и смене направления взора. Наиболее заметно это усиление активности в проксимальных мышечных группах, менее - в дистальных. Хотя активность мышц при этом уступает по своей выраженности активности волевого напряжения, наступление и выраженность анальгетического и миорелаксирующих эффектов не отличаются. Во время паузы проводится пассивное растяжение мышц до появления легкой болезненности в ней, в этом положении она фиксируется для продолжения изометрической работы с другой исходной длиной.

Мобилизация - это пружинящее движение, функциональное или в форме суставной игры, ведущее к экстремальному положению сустава, преднапряжению. Проводится в состоянии тракции сустава, по возможности безболезненно. Применяется при ограничении объема движений как в пораженном позвоночно-двигательном сегменте (патогенетическая мобилизация), так и в непораженных (компенсаторно-профилактическая), а также в экстра-вертебральных суставах с целью максимальной ликвидации неоптимального двигательного стереотипа.

Манипуляция представляет собой легкое движение небольшой амплитуды из положения быстрого пред напряжения в направлении, в котором преднапряжение было достигнуто или получено мобилизацией. При этом преодолевается известный барьер, что закономерно приводит к оригинальному звуковому феномену. Основными показаниями для манипуляции в пораженном позвоночно - двигательном сегменте являются признаки компрессии его структур.

В последние годы все большее внимание привлекает к себе одно из направлений мануальной медицины - прикладная кинезиология. Ее основоположником по праву считают доктора Гутхарда. В начале 1960 года он начал исследовать причины и следствия мышечной слабости. С каждым годом доктор Гудхард добавлял новые важные сведения к знанию о теле, которые з настоящее время выделены в отдельный раздел и названы прикладной кинезиологией. Привожу высказывание доктора John Diamond, V.D. о сути и возможностях этого раздела: - "Прикладная кинезиология важнейшее терапевтическое достижение этого века. Она изменила многих практиков, включая меня. Я бы рискнул сказать, что в последующие несколько лет это приведет к огромным изменениям во всех направлениях лечебной профессии изменяя их и улучшая. Важнейшим достижением кинезиологии является то, что она позволяет телу "рассказать" нам, что необходимо сделать. Тело пациента наш главный диагностический и лечебный инструмент в той системе, где мы задаем телу вопросы и тело дает нам ответы. Каким очевидным и натуральным кажется нам этот подход. Позвольте Вам напомнить, что основные предпосылки всего лечения знает врожденная мудрость тела, которая знает, что для него хорошо, а что плохо, и мы, как помощники природы, должны только спросить, используя соответствующие вопросы, чтобы обнаружить истинную причину дисбаланса, и потом предоставить соответствующее лечение, подтверждаемое ответами тела, как если бы мы спросили: -'То, что я делаю, это то, что тебе нужно? Спасибо!".

Кинезиология -это революционный подход к здоровью потому, что показывает нам, что мы не должны полагаться исключительно на использование химиотерапевтического лечения пациентов, так и на массивную инвазивную технику. Методология подходов более естественна, проста, недеструктивна, безболезненна, близка гомеопатическим лечебным процедурам. Здесь мы имеем систему, где врач работает с пациентом и с его энергией, и где пациент полностью участвует в лечении и принимает большее участие в ответственности за свое заболевание и восстановление своего здоровья, что доказано сегодняшней медицинской практикой. Основа кинезиологии - это уважение к пациенту, к мудрости человеческого тела и души, хотя такой подход недостаточно поддерживается современной ортодоксальной медициной, которая увеличивает объем лечения, используя стандартизированные таблетированные препараты и слишком мало внимания уделяет индивидуальности пациента. Прикладная кинезиология обещает восстановить "душу" и "сердце", которые являются такими холодными и неживыми в практике ортодоксальной медицины...".

Исходя из личного опыта автора и с учетом доступной литературы необходимо напомнить врачам о возможностях сочетания методов мануальной медицины с другими воздействиями на организм человека с лечебной целью. В связи с тем, что мануальная терапия оказывает мощное энергетическое влияние сочетать ее с иглорефлексотерапией, точечным массажем и другими воздействиями на биологически активные точки, возможно только при условии выполнения этих процедур одним врачом. Сочетать мануальную терапию с тракциями любого отдела позвоночника также нецелесообразно из-за того, что, во-первых, опытный мануальный терапевт способен выполнить тракцию на любом уровне и с более тонкой дифференцировкой, во-вторых, сам по себе метод тракционного воздействия на позвоночник на сегодняшний день многими врачами - вертеброневрологами отвергается в связи с отсутствием дифференцированного воздействия на позвоночно-двигательный сегмент и в связи с необходимостью создания сложного охранительного двигательного режима для пациента после тракции.